광주정신재활센터 후원금 CMS 납부 동의서

성  명

전자우편

휴대전화

주  소

거주지

우 (      -      )

전 화

직장

우 (      -      )

전 화

팩 스

우편물 수령지:  집 / 직장  (선택 요망)

* 아래 항목들은 CMS 자동납부에 꼭 필요한 사항이오니 빠짐없이 기재해주시기 바랍니다.

예금주

주민(사업자)등록번호

출금은행명

(지점명)

출금 계좌 번호

후원 종류

□ 지정 □ 비지정

사용 용도

□ 프로그램  □ 운영비

□ 인건비    □ 기타 (          )

회비납부방법

(CMS 자동납부)

후 원 금 액

□ 1회-           원

출금 희망일

매월 5일 / 20일 (선택요망)

□ 월-            원

국세청 연말정산간소화서비스 후원내역 제공 동의여부

□ 동의   □ 동의안함

-금융거래정보의 제공 동의서-

본 신청과 관련하여 본인은 다음 금융거래정보(성명,주민번호/사업자번호,거래은행명,계좌번호,휴대폰번호)를 출금이체를 신규 신청하는 때로부터 해지 신청할 때까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」의 규정에 따라 동의합니다.

본인은 광주정신재활센터 후원금 결제를 CMS 방식을 통한 자동이체방식으로 선택하였으며, 금융거래정보의 제공 동의서에 따라 상기의 후원금 납부에 동의합니다.

20   년     월      일

신청인 :              (인) 또는 (서명)

광주정신재활센터장 귀하

우(500-864) 광주광역시 북구 금남로 70(유동 30-1번지 2층) Tel. 062)512-7039 Fax. 062)514-7039

개인정보 수집 및 이용 동의서
□ 동의자 성명 :	□ 주민등록번호 :
본 기관은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률 상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 후원자 권익보호에 최선을 다하고 있습니다.
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□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보 보호법을 기준으로 합니다. ○ 상기 개인정보의 이용목적이 소멸된 경우에도 후원자 지원 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.
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20 년 월 일
동의인 : (서명) 후원자와의 관계 :